الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة العدل
النيابة الإلكترونية
إستمارة تسجيل شكوى/عريضة عن بعد
طبيعة الشاكي
*
:
[اختيار طبيعة الشاكي]
شخص طبيعي
شخص معنوي
اللقب
*
:
اللقب بالأحرف اللاتينية
*
:
الإسم
*
:
الإسم بالأحرف اللاتينية
*
:
الجنس
*
:
[الجنس]
ذكر
أنثى
تاريخ و مكان الميلاد
تاريخ الميلاد
*
مفترض في
(س س س س/ش ش/ي ي)
مولود
بالجزائر
بالخارج
مكان الميلاد
*
:
بلدية الميلاد
*
:
[اختيار ولاية الميلاد]
أدرار
الشلف
الأغواط
أم البواقي
باتنة
بجاية
بسكرة
بشار
البليدة
البويرة
تمنراست
تبسة
تلمسان
تيارت
تيزي وزو
الجزائر
الجلفة
جيجل
سطيف
سعيدة
سكيكدة
سيدي بلعباس
عنابة
قالمة
قسنطينة
المدية
مستغانم
المسيلة
معسكر
ورقلة
وهران
البيض
إيليزي
برج بوعريريج
بومرداس
الطارف
تندوف
تيسمسيلت
الوادي
خنشلة
سوق الأهراس
تيبازة
ميلة
عين الدفلى
النعامة
عين تموشنت
غرداية
غليزان
[اختيار بلدية الميلاد]
رقم عقد الميلاد
:
إسم الأب
:
لقب و إسم الأم
:
الرقم التعريفي الوطني
:
وثيقة إثبات الهوية
طبيعة الوثيقة
:
*
[إختيار طبيعة الوثيقة]
بطاقة التعريف الوطنية
جواز السفر
رخصة السياقة
الرقم
:
*
تاريخ الصدور
:
*
(س س س س/ش ش/ي ي)
عن
:
*
الإقامة
الإقامة
داخل الوطن
خارج الوطن
عنوان الاقامة
*
:
بلدية الإقامة
*
:
[اختيار ولاية الإقامة]
أدرار
الشلف
الأغواط
أم البواقي
باتنة
بجاية
بسكرة
بشار
البليدة
البويرة
تمنراست
تبسة
تلمسان
تيارت
تيزي وزو
الجزائر
الجلفة
جيجل
سطيف
سعيدة
سكيكدة
سيدي بلعباس
عنابة
قالمة
قسنطينة
المدية
مستغانم
المسيلة
معسكر
ورقلة
وهران
البيض
إيليزي
برج بوعريريج
بومرداس
الطارف
تندوف
تيسمسيلت
الوادي
خنشلة
سوق الأهراس
تيبازة
ميلة
عين الدفلى
النعامة
عين تموشنت
غرداية
غليزان
[اختيار بلدية الإقامة]
رقم الهاتف النقال
*
:
تأكيد رقم الهاتف النقال
*
:
عنوان البريد الالكتروني
:
تأكيد عنوان البريد الالكتروني
:
إعادة كتابة محتوى الصورة
:
